Seguros médicos, tabuladores y panorama actual
MBA Act. Dolores Armenta / Consultora independiente especialista en seguros, CAPA SJ
En los últimos años, el sector asegurador en México ha enfrentado una inflación médica persistente, siempre superior a la inflación general; un aumento significativo en la siniestralidad, y una presión creciente para actualizar los tabuladores médicos, que históricamente han sido una herramienta de contención de costos. Por ello, los seguros de gastos médicos mayores (GMM) están viviendo una etapa de grandes contratiempos con implicaciones para las aseguradoras y los usuarios.
Los tabuladores médicos son un elemento relevante de los seguros médicos, pues definen los montos máximos que una aseguradora pagará a los médicos por los honorarios quirúrgicos, las consultas y los procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Estos valores se ajustan según el tipo de procedimiento, la especialidad, la zona geográfica y el plan de póliza contratado. Para ello, se usan como referencia los tabuladores médicos de Estados Unidos (PhysicianFee Schedule [PFS]), los costos promedio de servicios médicos en un área, los modelos matemáticos, los análisis de mercado y, en ocasiones, las negociaciones directas con los hospitales. Su objetivo es lograr la estabilidad financiera y la equidad en la cobertura.
Las cifras de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) confirman que, en 2024, las aseguradoras pagaron más de 110 mil millones de pesos en siniestros por GMM, lo que representa un incremento del 16.18 % respecto al año anterior.
Además, se estima que en 2025 la inflación médica en México alcanzará un 14.9 %, superando el 13.3 % registrado en 2024, según la Encuesta de Tendencias Médicas Globales 2024 de WTW. Este fenómeno, influido por la depreciación cambiaria, el avance tecnológico en la medicina y el encarecimiento de los insumos impacta directamente en el precio de las intervenciones médicas y, por ende, en el costo de las primas.
A esto se suma una mayor siniestralidad, que en 2024 alcanzó el 74 % en seguros médicos (Estadística AMIS). Esta situación obliga a las aseguradoras a revisar continuamente sus estrategias de suscripción, tarifas y condiciones generales.
Los tabuladores médicos han tenido que adaptarse especialmente en los rubros donde los incrementos han sido más acelerados:
- Oncología. Las terapias dirigidas, la inmunoterapia y los tratamientos biológicos han triplicado su costo en menos de cinco años.
- Cuidados intensivos. El costo diario en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se ha disparado por encima del 20 % anual.
- Ortopedia. Las prótesis y los insumos importados han elevado los honorarios por procedimientos como artroplastias o cirugías mínimamente invasivas.
- Cardiología. La alta especialización y la tecnología requerida elevan los costos de procedimientos como angioplastias o colocación de stents.
La consecuencia inmediata de estas adaptaciones ha sido el incremento acumulado de las primas de los seguros de GMM, el cual es mayor que la inflación general y el aumento de los salarios.
Por su parte, las aseguradoras enfrentan el reto de ajustar los tabuladores para reflejar los costos reales sin generar fricciones con los médicos ni desincentivar la contratación de las pólizas. Por lo cual, la transparencia con el cliente es fundamental para que este entienda la complejidad del sector, reconozca el valor de su cobertura y contribuya a evitar prácticas indebidas o cargos excesivos.
La industria aseguradora tiene ante sí la necesidad de repensar el uso de los tabuladores médicos bajo tres ejes estratégicos clave:
- Revisión dinámica. Actualizar los tabuladores a través de modelos más flexibles que se basen en el análisis de tendencias en tiempo real.
- Alianzas con proveedores. Establecer redes de atención con acuerdos financieros claros y ajustados a los costos por resultados, no solo por acto médico.
- Educación financiera del asegurado. Explicar cómo se construyen los costos y por qué ciertos procedimientos rebasan los tabuladores, fomentando la toma de decisiones informadas.
El panorama actual de los costos médicos en México obliga a una revisión profunda del papel de los tabuladores en la operación del seguro de GMM. La clave estará en mantener un delicado equilibrio entre la sostenibilidad financiera y el acceso real a los servicios médicos de calidad.
